11 marzo 2011

Placebo: qué es y qué no es

"MÁS ALLÁ DEL FÁRMACO: EL EFECTO PLACEBO

El efecto placebo se define como el beneficio terapéutico que puede obtenerse de una sustancia inerte. A esta definición hay que añadirle algo más: "siempre que venga definida por la cultura del sujeto como algo beneficioso". En nuestra cultura el efecto placebo viene definido por la relación medico-paciente, es evidente que los enfermos creen en los médicos, de otra manera no iría nadie a visitarlos. Significa que en la misma relación medico-paciente ya está presente la expectativa de placebo, de manera que es imposible discriminar cuanto de placebo hay en una intervención y cuanto de efecto real de un fármaco prescrito. Las teorizaciones sobre el placebo han alcanzado mucho interés porque los laboratorios farmacéuticos, antes de comercializar un determinado producto deben cumplir una serie de requisitos, que son al menos tres:
Deben determinar los efectos tóxicos, efectos adversos o teratógenos (sobre el feto en gestación) del medicamento en cuestión.
Deben demostrar que el efecto del nuevo medicamento se justifica mediante una experimentación contra placebo. Es decir deben demostrar que el efecto del medicamento sobre una entidad clínica determinada es superior cuantitavamente al efecto-placebo.
Por último deben encontrar para el nuevo medicamento un nicho de actividad: el medicamento en cuestión debe tener una o varias indicaciones concretas, por ejemplo para la depresión, esquizofrenia o el tratamiento del insomnio.
Una vez comercializado o en vías de hacerlo el medicamento se comparará con otro medicamento que en la patología indicada ya ha demostrado claramente su actividad, si es un antipsicótico se medirá con el Haloperidol, si es un antidepresivo con la Clomipramina, etc. Es decir, se bate con los medicamentos de referencia ya conocidos. Una vez superados todos estos controles aun queda un ultimo escollo que vencer: el precio, que deberá negociarse con la administración de turno, cuando estas condiciones hayan sido superadas el medicamento se pone en circulación. Pero observemos que el camino está lleno de falacias, trampas y falsificaciones:
1.- Los medicamentos no pueden ensayarse sobre embarazadas humanas dado que esta práctica sería considerada falta de ética y está por tanto prohibida por la ley, por lo que se ensaya en ratas embarazadas o en otros animales para despistar los efectos teratógenos: en términos prácticos significa que ningún medicamento ha demostrado cuando es comercializado que carezca de efectos en fetos humanos, por lo que ningún medicamento está indicado durante el embarazo, si los prescribimos es porque el beneficio es superior al coste o riesgo y por eso usamos psicofármacos antiguos bien conocidos y de reconocida acción no teratogénica.
2.- Algunos medicamentos no pueden compararse contra placebo por una razón similar a la anterior: sería dudosamente ético (aunque no está prohibido por la ley) que en un grupo de pacientes cancerosos se midieran resultados comparando a los que toman el nuevo fármaco con otros que sólo recibirían placebo, lo que equivale a dejarles sin tratamiento, en algunas patologías se puede prescindir de un determinado tratamiento pero en otras es imposible. Por ejemplo, los antipsicóticos casi nunca se comparan con placebo pues no es ético dejar un grupo de esquizofrénicos sin su tratamiento. Sin embargo esta práctica es bastante común en USA, aunque está prohibida en Europa, lo que nos lleva a plantearnos qué clase de pacientes eligen los investigadores para formar parte del grupo placebo y a dudar seriamente de sus resultados. Por último: no puede emplearse placebos cuando existe tratamiento conocido para una enfermedad cualquiera y además el consumidor de placebo en un ensayo clínico debe saber que va a utilizarse placebo aunque no sepa si él mismo va a consumir el placebo o la sustancia activa.
3.- La mayor trampa de la investigación biomédica está en el tema de las indicaciones. Como ya he dicho en este artículo en varias ocasiones las entidades diagnósticas no son clases naturales sino constructos teóricos, las agrupaciones sindrómicas no corresponden a un genotipo común ni siquiera a una neurobiología compartida por lo que encontrar un nicho nosológico para un nuevo fármaco es más bien un deseo comercial por obligación administrativa que hace que muchos medicamentos queden huérfanos al no encontrar para ellos un nicho de actividad consensuada. Naturalmente cuantas más indicaciones conocidas tenga un medicamento más se venderá y tanto más si estas patologías son comunes, lo que implica que los laboratorios están poco interesados en encontrar remedios para las enfermedades exóticas o poco frecuentes y mucho para encontrar nuevos antidepresivos dada la alta frecuencia de esta patología, lo que implica que el mercado esté saturado por marcas muy parecidas entre sí.
Está establecido que el 30% de la población responde al placebo (la misma cantidad que es hipnotizable), lo que da idea de la magnitud del problema a la hora de demostrar la eficacia de un nuevo fármaco, pero la cosa se complica si entendemos que muchas veces el efecto placebo se extiende a los efectos adversos ¿Qué sucede cuando un paciente empeora con placebo en lugar de mejorar? ¿Por qué los placebos tienen tantos efectos adversos como los medicamentos genuinos?
El efecto placebo no se limita al hecho de mejorar por sugestión sino que a veces provoca el efecto contrario (efecto nocebo), lo que viene a indicar que el efecto placebo está relacionado con las expectativas que tiene el paciente sobre sus efectos .La neurobiología del efecto placebo - de existir- pasa por las creencias de un determinado probando, si un paciente espera un dolor de cabeza, sobrevendrá este síntoma y si espera una curación rápida se producirá si es respondedor, si está dentro de ese 30%. Está demostrado que el efecto placebo depende de variables individuales, de presentación de fármaco, de su color y forma de administración pero sobre todo la variable critica es el diagnóstico: los depresivos en general tienen una respuesta al placebo entre el 50 y el 60% lo que explica lo que más arriba decía de que los enfermos agudos que ven los médicos de familia y por qué se curan casi todos sin necesidad de invocar a la vis medicatrix, por el contrario los enfermos con cáncer responden muy poco al placebo, a pesar de la necesidad de creer, lo que indica que la creencia modula el efecto placebo pero no es capaz de suplantarla del todo. Otra de las manías de los laboratorios en la actualidad es demostrar que sus productos tienen menos efectos secundarios que el placebo, lo cual resulta sorprendente porque lo lógico sería esperar que la sustancia inerte no causara ningún síntoma adverso: no es así, los placebos crean molestos síntomas secundarios y a veces reacciones graves como las alucinaciones con una frecuencia nada remota que depende de la atribución equivocada (misattribution) que pueda hacer el paciente sobre sus efectos. Lo curioso es que un medicamento puede hacer el efecto adverso que se espera de él, por ejemplo que un antipsicótico cree alucinaciones o que un antidepresivo empeore el estado de ánimo, este resultado no es en absoluto algo raro, sino muy frecuente que redunda en la importancia de saber de qué quiere en realidad curarse el paciente que nos visita.
Pero no todo es efecto placebo en las prescripciones porque muchas veces no recetamos ningún medicamento y también se producen resultados inesperados, hay que hablar de factores inespecíficos en la curación. Se trata de maniobras sugestivas o perturbadoras que realizamos todos los médicos y que sin saberlo (si no se conocen estas técnicas) tienen un resultado positivo para el paciente: el talante cordial, la confiabilidad, el prestigio, la dificultad en el acceso, el precio de los honorarios, la simpatía natural, el deseo de ayudar, la escucha bienintencionada y otras han sido identificadas como variables que intervienen en la curación o mejoría de un determinado malestar con independencia de que se tome o no algún medicamento. Si el efecto placebo es un obstáculo que contamina la investigación de un fármaco en fase de ensayo, los efectos inespecíficos cuentan a favor del nuevo fármaco experimental y aunque nadie los contabiliza todo el mundo sabe que ser elegido para un experimento científico donde se va a medir cualquier síntoma secundario por atentos investigadores pendientes en todo momento de nuestras reacciones crea ya de por si de un ambiente favorable para la mejoría. Todos los pacientes que participan en un ensayo están sugestionados para mejorar solo para quedar bien con tan atentos profesionales. Lo que nos lleva a preguntarnos ¿sirven para algo las medidas de efectividad de los fármacos cuando se comparan con placebo?
A los médicos prácticos el efecto placebo nos importa muy poco porque no nos pagan para demostrar la efectividad de los nuevos fármacos, la conocemos por sus efectos en cientos de pacientes con los que los ensayamos y modificaremos nuestra opinión sobre los mismos según la experiencia vaya cambiando con el tiempo. Es más, para nosotros los médicos prácticos el efecto placebo no es un obstáculo sino un aliado, contamos con él y sentimos sana envidia por aquel compañero que en virtud de su simpatía o carisma es capaz de curar a más gente que nosotros y con menos esfuerzo. El efecto placebo existe, está en nuestra paleta de operaciones y en las expectativas de los pacientes, lo que es imperdonable es que un médico no sepa discriminar qué es y qué no es placebo, algo que sólo puede conseguirse mediante algo que se llama rigor intelectual.
QUÉ ES Y QUÉ NO ES EFECTO PLACEBO
Sapinstein en 1996 (citado por Galletero, 2004, op cit) en una ya celebre experiencia con ISRS informó de que el 50% de sus efectos se debían al placebo, el 23% a factores específicos y sólo el 27% era debido al efecto de la molécula activa y aunque el autor no informa de la proporción de sujetos que no respondieron es de suponer que esa población estaría engordando las estadísticas de placebo-nocevo junto con los que abandonaron el proyecto. Este informe hizo cuestionarse a muchos investigadores si los ISRS no serían -después de todo- placebos caros. Claro, todo depende de qué creamos que estamos curando con ellos. Si lo que creemos es que la depresión es una entidad natural como las especies animales, las plantas, o las moscas es evidente que vamos a ser victimas de una nuevo espejismo, tal y como expliqué en el capitulo primero de este articulo, los ISRS operan sobre un endofenotipo llamado "resistencia al estrés" y no sobre un síntoma llamado depresión, de hecho operan sobre muchos síntomas de la serie ansiedad-fobia-depresión, del mismo modo el efecto placebo opera sobre un constructo llamado creencias, pero existen ciertos malentendidos sobre esta cuestión que me propongo aclarar.
El efecto placebo o el efecto de la sugestión no es más frecuente en la población inculta, histérica, sumisa o pobre, seguramente esto era cierto en el siglo XIX, pero hoy en día tenemos pruebas de que el efecto placebo ha cambiado de clientela, pasando a ser respuesta común en los clientes de la new age, es decir de aquellas personas cultas que rechazan los medicamentos convencionales porque les atribuyen todos los males de la civilización, se preocupan en exceso de lo que comen o beben, pretenden vivir en armonía con el cosmos o buscan una nueva religión compuesta por un principio de armonía universal donde no quepa ningún residuo de maldad: ignoran que en lo bueno no todo es bueno después de todo y que el amor puede contener en su germen la propia esencia de la maldad. Estas personas son hoy los respondedores al placebo, un grupo de pacientes que no se caracterizan precisamente por su grado de sugestionabilidad. Podríamos afirmar que solo se dejarán sugestionar por aquello que proceda de su concepción del mundo, es decir por aquello que concuerde con su estilo de vida y sus creencias, pero resultarán resistentes a las verdades compartidas por la comunidad científica, algo que hoy alcanza sin ninguna duda a las capas más desfavorecidas de la población. Puestas así las cosas es difícil para el medico práctico discriminar qué es y qué no es placebo puesto que la población ha cambiado sus puntos de vista sobre la eficacia de los fármacos y mucho más sobre las intervenciones médicas.
Afortunadamente tenemos algunas claves para orientarnos en este galimatías epistemológico, el efecto placebo sólo puede darse en determinadas condiciones que incluyan:
Nula provisión de información
Ninguna maniobra de cambio
Ninguna capacidad de comprensión sobre el malestar o insight
Ninguna recomposición sobre lo vivido
Dicho de otra manera sólo podemos considerar efecto placebo a aquella mejoría que se produjera después de aplicar una sustancia inerte a una paciente con el que no se hubiera trabajado ninguna de las anteriores condiciones psicológicas. En este sentido el efecto placebo equivale a no hacer nada, más que esperar. En el momento en que hacemos algo destinado o bien a proveer de información, intentar modificar actitudes o creencias, confrontar al sujeto, etc, entonces ya no hay efecto placebo sino efectos in o específicos de una técnica cualquiera, algo que se puede medir y predecir. En este sentido considero que la combinación psicoterapia y psicofármacos es superior a la psicoterapia sola, al tratamiento con psicofármacos solo o al empleo de placebo solo, dependiendo, -claro está- de la patología. La conclusión de lo anteriormente dicho es que el efecto placebo es muy difícil de atrapar si es que -después de todo- puede existir aisladamente en una relación humana.../..."
(Traver, P., "Porqué enfermamos mentalmente")